[붙임1]

2019 멘토링 우수사례 공모전 신청서

신청 유형

개인

□ 멘토     □ 코디네이터

단체

□ 사회복지기관   □ 시설   □ 기업   □ 학교   □ 기타

멘토링 분야

□ 진로   □ 교육   □ 정서·인성   □ 자립   □ 문화·예술·스포츠   □ 기타

멘토링 협력기관

□ 등록   □ 미등록 ※ 멘토링 홈페이지(mentor-ing.or.kr) 협력기관 등록 여부(*단체일 경우 등록 필수)

※ 개인일 경우 소속 작성, 단체일 경우 담당자 작성

성명/단체명

생년월일

※ 개인 공모자에 한함

연락처(H.P)

이메일

주소

소속/담당자

연락처

과거 수상기록

※ 멘토링 활동 일자 등 객관적 근거에 의해 산정. ‘19년 7월 말 기준으로 작성

연번

년  월  일

수상기록

주최

참여 프로그램

연번

기간

프로그램명 및 내용

운영기관

※ A4 용지 2매 이상, 신명조, 12포인트, 줄간격 160%, 용지규격 수정 금지

단체 소개

(단체 접수 해당)

단체명
설립연도
설립목적
주요사업
단체 소개

프로그램 내용

※ 상단 참여 프로그램에 해당하는 내용 모두 기술

□ 프로그램 개요

프로그램명
추진배경
사업목적
사업기간
멘티 유형	장애인, 다문화 가정 아동, 소외계층 아동 등
매칭 유형	1:1, 1:多 등
활동주기	주 1회, 주 2회, 월 2회 등
참여인원

□ 프로그램 실제 진행 일정

구분 기간	1 월	2 월	3 월	4 월	5 월	6 월	7 월	8 월	9 월	10 월	11 월	12 월
수요조사
참여자 모집 공고 및 선정
멘토링 프로그램 진행
간담회
활동 평가 및 종결

□ 세부 사업별 추진방법 및 내용

○ 프로그램 세부내용

* 자유양식

□ 프로그램 활동성과

○ 멘토링 프로그램 계획대비 실행 여부

○ 멘토링 프로그램의 효과성

○ 지역사회 내 변화 또는 멘토·멘티에게 미친 긍정적인 영향 기술 등

우수사례

멘토링 활동 사례를 이야기 또는 수기 형식 등으로 작성

(멘티의 경우 가명으로 작성)

응모자(단체)는 입상 작품이 추후 공공목적을 위한 출판‧홍보‧인쇄 등에 사용될 수 있음에 동의하며, 상기 내용이 사실임을 확인합니다.

2019년    월    일

신청자(신청단체) :             (인 또는 직인)

한국사회복지협의회 귀중

※ 서명 또는 날인 필수(스캔하여 한글 파일에 넣기), 이메일 제출(2019mentoringawards@gmail.com)

※ 제출 시 파일명 : 2019 멘토링 우수사례 공모전 신청서(단체명 또는 지원자명)

※ 프로그램 증빙자료(사진, PPT 등 자유양식) 필수 첨부

[붙임2]

공모 신청을 위한 개인정보 수집 ‧ 이용 동의서

한국사회복지협의회에서 「2019 멘토링 우수사례 공모전」운영을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

■ 개인정보의 수집·이용내역(필수사항)

항목	수집 ‧ 이용 목적	보유 기간
성명, 생년월일, 휴대폰 번호, 이메일, 주소, 소속, 소속 연락처	공모전 운영	1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 공모전 응모에

제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집 ‧ 이용하는 데 동의하십니까? (□예 □아니오)

2019년       월       일

성명 :                 (서명 또는 인)

한국사회복지협의회 귀중

※ (개인신청) 코디네이터 또는 멘토의 개인정보 수집 / (단체신청) 담당자의 개인정보 수집

※ 서명 또는 날인 필수(스캔하여 한글 파일에 넣기), 이메일 제출(2019mentoringawards@gmail.com)