코로나바이러스19 관련 교육 참석자 자가문진표

본 자가문진표는 본 교육의 안전 및 여러분의 안전을 위해서 스스로 확인해 보시고 건강상 이유로 참석이 제한되시면 그에 맞는 조치를 하시도록 도움을 드리는 보조 자료입니다.

□ 최근 전세계적으로 확산되고 있는 ‘코로나19’ 예방을 위해 해외 방문 여부 및 접촉자 등과의 관계여부에 대해 확인해 보시도록 제작되었습니다.

□ 이하 문항 중 “예”에 해당되는 답변이 하나라도 있는 경우 교육 참석이 어려움을 양해 부탁드립니다.

문1. 해외에서 입국 후 14일이 미 경과하였습니까?
	① 예 ② 아니요
	① ‘예’를 응답한 경우 교육 참석 불가 ② ‘아니요’를 응답한 경우 ☞ 문2로 계속
문2. 해외에서 입국 후 14일이 미 경과한 가족 구성원(또는 동거인)이 있습니까?
	① 예 ② 아니요
	① ‘예’를 응답한 경우 교육 참석 불가 ② ‘아니요’를 응답한 경우 ☞ 문3으로 계속
문3. 질병관리본부로부터 귀하가 신종 코로나 바이러스 감염 확진자(또는 접촉자)와 접촉한 사실이 있다는 연락을 받으신 적이 있으십니까?
	① 예 ② 아니요
	① ‘예’를 응답한 경우 교육 참석 불가 ② ‘아니요’를 응답한 경우 ☞ 문5로 계속
문4. 최근 발열, 기침, 인후통, 호흡곤란 등의 증상이 있습니까?
	① 예 ② 아니요
	① ‘예’를 응답한 경우 문5-1로 계속 ② ‘아니요’를 응답한 경우 ☞ 교육 참석 가능
문4-1. 최근 발열, 기침, 인후통, 호흡곤란 등으로 치료를 받지 않았거나, 병원 등에 진료 또는 투약한 적이 있는데 아직도 증상이 있습니까?
	① 예 ② 아니요
	☞ ① ‘예’를 응답한 경우 ☏ 1339로 연락하여 반드시 확인하시기 바람 ② ‘아니요’를 응답한 경우 ☞ 교육 참석 가능

상기와 같이 교육 참석에 이상이 없음을 확인하였습니다. 상위 내용을 허위로 작성했을 경우, 법적 책임을 지겠습니다.

2021.  5.  .

참 석 자  :                (인)