2018년도 휴먼터치리더(강사양성)교육 참가신청서

□1차(11.19.~20.)   □2차(11.26.~27.)

■ 개인정보(*필수정보)

성명*

홍길동

생년월일*

YYYY.MM.DD

이메일주소*

휴대전화*

010-0000-0000

■ 기관정보(*필수정보)

기관명*

00사회복지관

기관연락처*

031-000-0000

기관분류*

□종합사회복지관  □장애인복지시설  □노인복지시설    □아동청소년시설

□한부모시설      □지역복지시설    □다문화가정시설  □정신요양시설

□여성복지시설    □학교            □기업            □기타(           )

■ 추가정보(선택사항)

교육이수

이수일자

교육명

주최․주관

’00. 0 ~ ’00. 0

멘토링 코디네이터 기본교육

00사회복지협의회

’00. 0 ~ ’00. 0

멘토링 코디네이터 심화교육

00사회복지협의회

멘토링분야

□아동‧청소년   □노인   □장애인   □다문화   □기타(                )

멘토링사업운영경력

□1년 이상~2년 미만   □2년 이상~3년 미만   □3년 이상~4년 미만

□4년 이상~5년 미만   □5년 이상~6년 미만   □6년 이상

강의경력

기간

대상(인원)

강의명

’00. 0 ~ ’00. 0

00지역아동센터(20명)

청소년 대상 0000교육

■ 자기소개서

< 작성방법 >

○ 분량 : 5줄 이내

○ 글자체 : 중고딕 12 검정색(제목, 소제목 등은 진하게 할 수 있음)

○ 작성내용 : 강사로서의 자신의 가치와 철학, 활동계획, 강의경력 등 자유롭게 기재

■ 개인정보 수집 및 이용 동의 안내

• 한국사회복지협의회는 [2018년도 휴먼터치리더교육] 및 [기획재정부 공공기관 고객만족도 조사] 업무수행을 위해 다음과 같이 개인정보를 수집합니다.

수집기관	수집목적	수집항목	보유기간
한국사회복지협의회 <개인정보보호법> - 제15조(개인정보의 수집·이용) - 제17조(개인정보의 제공)	2018년도 휴먼터치리더교육	성명, 생년월일, 이메일주소, 휴대전화, 기관명, 기관연락처, 기관분류(이상 7항목)	3년
	기획재정부 공공기관 고객만족도* (교육 서비스 평가)	성명, 이메일주소, 휴대전화, 기관연락처(이상 4항목)	1년

* 한국사회복지협의회는 기타공공기관으로「공공기관 운영에 관한 법률」제13조제2항에 따라 기획재정부 주관 고객만족도 조사 대상입니다. 이에 [2018년도 휴먼터치리더교육] 참가신청서에 기재한 개인정보는 고객만족도 조사 기관에 제공되며, 교육 서비스 품질평가를 위한 설문전화 요청을 받으실 수 있음에 양해 바랍니다.

• 수집된 개인정보는 참가자 선정 심사 및 결과통보 등 교육의 진행과 관련된 목적으로만 이용되며, 보유기간 종료 후 즉시 복구할 수 없는 안전한 방법으로 파기합니다.

• 귀하는 [2018년도 휴먼터치리더교육] 개인정보 이용에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우, 교육 참가가 제한될 수 있습니다. 개인정보 이용에 동의하십니까?

□ 동의함                 □ 동의하지 않음

• 귀하는 [기획재정부 공공기관 고객만족도] 개인정보 이용에 동의하지 않을 권리가 있으며, 본 거부는 교육 참여에는 영향을 미치지 않습니다. 개인정보 이용에 동의하십니까?

□ 동의함                 □ 동의하지 않음

2018년     11월      일

신청인        홍 길 동         (인)